聖保羅動物醫院 高壓氧治療合作備忘錄

 聖保羅動物醫院  高壓氧治療合作備忘錄

 

本備忘錄由以下雙方於＿＿年＿＿月＿＿日簽訂：

甲方： 高雄市聖保羅動物醫院

乙方： ______________________________ 動物醫院／獸醫師

 

第一條｜合作目的

雙方基於動物醫療專業與資源共享原則，

建立高壓氧治療之策略合作關係，以提升醫療服務完整性。

 

第二條｜合作內容

1.     乙方得依醫療專業判斷，轉介適合之病患至甲方接受高壓氧治療

2.     甲方僅提供高壓氧治療服務，不介入原主治醫療決策

3.     治療完成後，甲方應提供相關治療紀錄予乙方

 

第三條｜收費與回饋

1.     高壓氧治療收費標準：

o      單次治療：新台幣 1,000 元

o      套裝療程：10 次加贈 2 次

2.     甲方將就乙方轉介並實際完成之療程，

提供 40% 技術支援合作回饋

3.     回饋結算方式以＿＿結（例：月結）為原則

 

第四條｜接送與配套

甲方得依實際狀況，提供病患接送等相關配套服務，

以提升治療配合度。

 

第五條｜醫療獨立與倫理

1.     雙方醫療判斷各自獨立

2.     本合作不構成醫療決策干預

3.     不設最低轉介量，亦不影響醫療專業判斷

 

第六條｜保密條款

雙方對於病患資料及合作內容，應依法負保密責任。

 

第七條｜合作期間與終止

1.     本備忘錄自簽署日起生效

2.     任一方得提前＿＿日以書面通知終止合作

 

第八條｜其他

本備忘錄未盡事宜，雙方得另行協議補充。

 

簽署

甲方代表簽名：________________________

日期：＿＿年＿＿月＿＿日

乙方代表簽名：________________________

日期：＿＿年＿＿月＿＿日