寵物醫療暨醫療輔助美容同意書

 寵物醫療暨醫療輔助美容同意書

（聖保羅動物醫院）

本人（以下稱「飼主」）同意由 聖保羅動物醫院（以下稱「本院」），依獸醫專業判斷，為本人所飼養之寵物提供診療、檢查、治療、照護及必要之醫療輔助性美容處置，並確認已充分了解並同意下列事項：

 

一、飼主基本資料

• 飼主姓名：____________________________
• 聯絡電話：____________________________
• 聯絡地址：____________________________

二、寵物基本資料

• 寵物姓名：____________________________
• 種類：□ 犬　□ 貓　□ 其他：__________
• 品種：_______________________________
• 性別：□ 公　□ 母　□ 已結紮　□ 未結紮
• 年齡：________ 歲

 

三、健康狀況告知義務

飼主確認已如實告知寵物之健康狀況與病史，包括但不限於：

□ 皮膚疾病
□ 心臟或呼吸系統疾病
□ 癲癇或神經系統疾病
□ 年老體弱
□ 懷孕或哺乳中
□ 其他：____________________________

飼主了解，前述資訊將影響醫療及相關處置風險評估，若因未據實告知而導致不利後果，相關責任由飼主自行負擔。

 

四、醫療及醫療輔助處置風險告知

飼主了解並同意：

1. 即使在合理專業操作下，醫療與相關輔助性美容處置仍可能因寵物個體差異、年齡或既有疾病，而發生暫時性不適、皮膚紅腫、剃毛影響外觀或其他不可預期反應。
2. 上述情形屬一般可合理預期之醫療風險，非屬醫療疏失。

 

五、緊急醫療授權

若寵物於診療或相關處置過程中發生緊急狀況，飼主同意：

• 本院得依專業判斷，立即採取必要醫療措施；
• 如無法即時聯繫飼主，仍得基於動物生命與福祉先行處置；
• 因此所生費用依法由飼主自行負擔。

 

六、責任歸屬

本院將依獸醫專業與合理注意義務提供服務；
除因本院或其人員之故意或重大過失所致外，對因寵物自身健康或不可預期因素所生之結果，本院不負損害賠償責任。

 

七、同意聲明

本人已詳閱並理解本同意書內容，並同意由聖保羅動物醫院提供相關醫療服務。

飼主簽名：________________________
日期：________ 年 ________ 月 ________ 日