（00類）陳 訴 書 中華民國00年00月00日
受文者 監 察 院
陳訴人 性別 年齡 職業 聯絡地址 聯絡電話 身分證字號
0000 女 00 商 00縣00市00路00號 0916000000 L000000000
代理人
(請檢附委任書) 性別 年齡 職業 聯絡地址 聯絡電話 身分證字號
陳訴人身分是否要求保密 □ 請保密
（請確實填載，未填載者以不要求保密處理）
□不要求保密
壹、請確實填寫下列事項，俾本院處理：
一、被陳訴機關（構）或公務人員：
(說明:依憲法規定，本院職權行使對象為中央或地方公務人員，如被訴者非公務機關，或不具公務員身分，則非本院處理範圍)
二、陳訴事項曾否向權責機關陳情反映？
(說明：本院職權為事後監督性質，如所陳事項應先由權責機關〔如主管機關或其上級機關〕處理者，本院得不予處理)
□未曾向權責機關陳情反映。理由：
□曾向權責機關陳情反映。（請檢附機關函文影本供參）
三、陳訴事項是否仍於行政救濟或司法訴訟程序中？
(說明：應向司法機關提起訴訟或應提起訴願或行政訴訟者，本院依規定得不予受理；又案件已進入行政救濟程序或司法程序者，本院得不予調查。)
□是。
□否。原因：□未曾提起行政救濟或司法訴訟。
□相關行政救濟或司法訴訟程序（含再審、非常上訴）已告終了。（請檢附行政救濟機關決定書類、檢察署處分書類、歷審法院裁判書類影本供參）
貳、陳訴事項：請依以下各點分段陳述：一、事實經過（請敘明人、事、時、地、
物）。二、違法失職情事及其證明方法（違反哪種法令？或有何不當之處）。三、具
體訴求。四、檢附相關證據資料及文件(含機關函文或司法機關裁判書類影本)。
一、事實經過：
二、違法失職情事及其證明方法：
三、具體訴求：
四、檢附相關證據資料及文件：
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