文創產業創業圓夢計畫補助申請表-團體-詹翔霖教授

行政院文化建設委員會
「文創產業創業圓夢計畫」
申請表2（工作團隊/社團法人適用）
一、基本資料
*必填欄位
計畫編號
申請人
(或團體)
申請人 (需為未來公司設立之負責人，不得變更) 身分證
字號
團體 團體
名稱 團體
立案字號 若非正式立案之社團法人不必填寫
代表人 身分證
字號
計畫主持人 (同申請人) 電話
聯絡人 電話
傳 真 e-mail
地 址
網 址
*計畫名稱
*產業別
(請單選) □視覺藝術產業；□音樂及表演藝術產業；□文化資產應用及展演設施產業；
□工藝產業；□電影產業；□廣播電視產業；□出版產業；□廣告產業；
□產品設計產業；□視覺傳達設計產業；□設計品牌時尚產業；
□建築設計產業；□數位內容產業；□創意生活產業；
□流行音樂及文化內容產業；□其他經中央主管機關指定之產業
*計畫摘要
(150字以內)
*計畫經費
(第一年) 總經費：　　　　　　　　　元 申請補助：　　　　　　元
其它經費來源：
注意事項 請詳閱行政院文化建設委員會「文創產業創業圓夢計畫」作業要點。
※申請人資格︰年滿18歲有志投入文化創意產業，且尚未以營利為目的，辦理相關登記之中華民國國民。
(表格如不敷使用，請自行新增填寫)

二、其他團隊成員資料(需檢附授權同意書如附件二)
姓名 身分證字號 性別 連絡電話 地址



(表格如不敷使用，請自行新增填寫)

三、身份證影本

身份證影本（請掃描插入電子圖檔，或以紙本黏貼）
正面 反面
申請人


申請人
其他成員


其他成員
其他成員


其他成員
(表格如不敷使用，請自行新增)


【附件一】
未創業切結書

本人＿＿＿＿＿＿＿取得_____________授權代表申請行政院文化建設委員會100年度文創產業創業圓夢計畫，茲保證本人在100年5月20日前非為任何公司之負責人，且所提計畫書內容無任何違反智慧財產權之規定，以上若有任何不實陳述或違反其他相關規定，本人無條件放棄申請創業圓夢計畫之資格與相關權利，並負擔法律責任及賠償損失。
(社團授權書及社團同意另創公司會議紀錄如附件)
此 致
行政院文化建設委員會

立切結書人（請簽名蓋章）：
身份證字號：□□□□□□□□□□
戶籍地址：□□□□□ 縣市 區市鄉鎮 里村 鄰 街路 段 巷 弄號 樓
聯絡地址：□同戶籍地址
□□□□□ 縣市 區市鄉鎮 里村 鄰 街路 段 巷 弄號 樓
聯絡電話：(日) 　　　　　　　　　

中華民國 年 月 日


【附件二】
授權同意書

＿(團體名稱)＿＿＿＿＿ ＿ 授權＿＿＿＿＿＿ ＿代表申請行政院文化建設委員會100年度文創產業創業圓夢計畫，並同意由其出任新創公司負責人。
此 致
行政院文化建設委員會

授權單位（請用印）：
立案字號：
代表人（請簽名蓋章）：
身份證字號：□□□□□□□□□□
地址：□□□□□ 縣市 區市鄉鎮 里村 鄰 街路 段 巷 弄號 樓
聯絡人：
聯絡電話：(日) 　　　　　　　　　


中華民國 年 月 日
(以上若為非正式立案之團體，請由團隊成員逐一簽名、蓋章)