101青舵獎活動簡章-詹翔霖教授-1

附表一：行政院青輔會 101年「青舵獎」個人申請推薦表
姓名 性別
請貼半身照片1張
電話
行動電話 出生日期
電子郵件
信箱
就讀學校/
服務單位 就讀科系/部門職稱
獎項類別 □志願服務 □公共事務參與 □國際參與 □孝行美德
□體育弘揚 □特殊貢獻
申請組別 個人組
聯絡地址 □□□□□
參與社團
暨相關活
動經歷
具體優良事蹟
(1.請條列說明
2.應敘明時間
3.含詳細參與過程、相關報導及歷年得獎獎項名稱及時間)




















※如不敷使用，請自行增加空格
參與優良
事蹟照片










4×6格式照片












※如不敷使用，請另附於後



以下欄位請由推薦人填寫（自我推薦者免填）
推薦單位
或推薦人 □單位推薦－單位名稱：
□社會賢達人士(＊僅限特殊貢獻獎項)：
推薦原因
單位負責人（推薦人）職稱：
單位（推薦人）地址：
單位聯絡人姓名：
聯絡人（推薦人）電話：
聯絡人（推薦人）電子郵件：

單位負責人（推薦人）簽章：_________________________
◎ 報名資料請於100年12月26日(一) 前，以郵戳為憑或於下午五點前由專人送達指定徵件地點(地址：106台北市敦化南路一段247巷10號2樓)，逾時不候，請各位報名者自行留意郵件遞送時間。
◎ 本頁不足填寫時可自行增加次頁，若有相關附件資料可自行補充於推薦表後。
◎ 推薦表除最後一欄外，其餘請被推薦人自行填寫，並以word標楷體橫書繕打。
◎ 當您使用本表格提供個人資料時，即表示您同意青輔會依個人資料保護法相關規定來管理及使用您的個人資料。

附表二：行政院青輔會101年「青舵獎」團隊申請推薦表
團隊名稱 人數
專案計畫 / 服務方案名稱
聯絡人 電話
行動電話
電子郵件
信箱
聯絡地址 □□□□□
獎項類別 □志願服務 □公共事務參與 □國際參與
團隊成員及簡歷
姓名 性別 出生日期 職稱 就讀學校/服務單位







具體優良事蹟

1.請條列說明
2.應敘明時間
3.含詳細參與 過程、相關 報導及歷年得獎獎項名稱及時間























※如不敷使用，請自行增加空格
請貼團隊
合照1張 4×6格式照片